医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，关系参保群众的切身利益，涉及千家万户的幸福安康。4月7日，杭州市医疗保障局启动2022年医保基金监管集中宣传月。现场，市医疗保障局公布三年执法检查数据，并与定点医药机构签署医疗保障信用承诺书。

2019年至2021年，市医疗保障局累计现场检查定点医药机构13376家次，解除医保服务协议机构297家次，暂停医保服务协议500家次，作出行政处罚67家次。

我市医保基金支出下降明显

杭州市共有定点医药机构7700余家，参保人数1100余万人，面对日益庞大的监管对象，如何及时发现问题，保障医保基金安全?

“我们有一套智慧监管系统，包括云监控系统、实名制监管系统、大数据监管系统、社会监督管理系统等，将参保人员、定点机构和医保医师三类对象，按风险分值评为高、中、低风险等级，实现精准打击。预警准确率可以达到96.07%。”市医疗保障局基金监管处处长蔡呈曦说，对于提示为高风险等级的定点医药机构，可以综合分析判断机构每笔结算交易的真实情况，通过人脸验证实时比对和后台数据挖掘，杜绝空刷、盗刷、代配、代刷等医保违规行为。

去年，市医疗保障局就根据大数据监管系统提供的违规线索，精准定位杭州一家大药房，通过视频云监控系统调取下属9家连锁药店45天内的监控录像，结合实名制监管系统提供的诊间实名制认证结果、医师和药师签到记录，查实这家机构存在虚构费用，骗取医保基金的违法违规行为，最终解除了这家大药房的医保服务协议，并将案件移送公安机关。

市医疗保障局党组书记方健国表示，智慧监管系统上线至今，杭州市医保基金支出明显下降。2019年杭州市区医保基金支出增幅较2018年下降9.54个百分点，支出增长势头受到明显遏制;2020年实现负增长，为-9.26%，低于省平均水平11.43个百分点。“去年，杭州全市各类医保基金累计结余725.10亿元，同比增长22.44%。仅去年全年，杭州全市审核扣除违规费用1.27亿元，追回医保基金(含主动退回)9476万元，19家医保定点机构、20多人受到行政处理和处罚，金额最大的案件涉及违规费用达到上百万元。”

将医保卡转借他人就医属欺诈骗保

让更多人参与到医保基金监管中来，保持高压震慑，才能形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好社会氛围。这个月是杭州医保基金监管集中宣传月，目的是让大家意识到医保基金的重要性，同时警醒大众要合法合规使用医保。

哪些行为属于欺诈骗保?

蔡呈曦解释，主要分为3类：定点医药机构及其工作人员、医疗保险经办机构工作人员、参保人员。

涉及定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为有：诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医药服务项目等。

“对个人来说，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目，都属于欺诈骗保行为。”蔡呈曦提醒。

今年3月1日，《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》正式实施，其中明确，举报人进行实名举报后，医保部门对实名举报人的信息予以严格保密，并对案件线索一查到底。一经查实，将按照国家、省相关规定予以举报奖励，奖励金额最高可达10万元。